转氨酶正常的乙肝战友，到底需不需要抗病毒？看学术到底如何定义

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窦小光教授:谷丙转氨酶正常的慢性乙型肝炎患者也需要抗病毒治疗。文末总结了乙肝中什么特征的人需要抗病毒。

在第十届感染与肝病论坛上，中国医科大学附属盛京医院的窦小光教授报道了关于“谷丙转氨酶正常的慢性乙型肝炎患者是否需要抗病毒治疗”的辩论。他只提供学术观点，不代表个人观点，循证辩论激发了独立思考。

当谷丙转氨酶正常时，我们面临什么挑战？

◆是否真的处于免疫耐受期(慢性感染)？是否进行抗病毒治疗实际上很难区分患者是否真的具有免疫耐受性。即使有HBV脱氧核糖核酸、丙氨酸氨基转移酶、大肠杆菌抗原、表面抗原和肝脏组织学数据，也无法完全证实。

◆在许多慢性乙型肝炎患者中，肝脏炎症和纤维化非常严重，但谷丙转氨酶水平正常。

◆所有ALT正常的患者都需要肝活检吗？

◆抗病毒治疗对谷丙转氨酶正常人有效吗？

与丙型肝炎不同，乙型肝炎门诊最常见的慢性HBV感染是儿童感染，即母婴传播。因此，我们需要阻止母婴传播。当人体免疫系统不成熟并被HBV病毒感染时，就产生了所谓的人体耐受性，而丙型肝炎则没有。其次，cccDNA是乙型肝炎，所以HBV不容易治愈。

临床治疗必须是免疫疗法。免疫控制的基本临床结果是免疫激活。免疫激活的临床特征是:

谷丙转氨酶持续或间歇升高：

1、HBV脱氧核糖核酸减少或波动

2、乙型肝炎表面抗原相对较低

3、HBeAg低或阴性

4、肝组织炎症或肝纤维化很严重。

5、年龄一般大于30岁。

HBV感染和谷丙转氨酶变化：

谷丙转氨酶是肝脏炎症最直接、最敏感和最经济的指标，但谷丙转氨酶的升高与肝脏炎症不平行。肝脏炎症非常严重，但谷丙转氨酶水平可能正常，而当肝脏炎症较轻时谷丙转氨酶水平可能较高。此外，谷丙转氨酶水平不代表肝纤维化，因此，它不能反映疾病的进展。例如，临床上肝硬化患者的谷丙转氨酶水平不是很高。然而，对于急性肝炎患者，病变相对较轻，谷丙转氨酶较高，这也是矛盾所在。

盛京医院对谷丙转氨酶水平略有升高、无法决定是否接受抗病毒治疗的患者进行了比较。对200多名患者的比较表明，谷丙转氨酶水平低于正常值上限(ULN)的2倍，40名炎症活动超过2级的患者患有肝纤维化。什么因素与这个结果相关？

首先，年龄因素至关重要。因此，应该对30岁以上的患者进行肝脏穿刺。第二点与大肠杆菌抗原的状态有关。如果谷丙转氨酶正常，戊抗原阴性，大多数患者穿刺后会出现肝脏炎症或肝纤维化。因此，对于ALT水平正常且超过30岁的患者，特别是E抗原阴性或E抗原水平低的患者，如果没有一个人得到治疗，40名患者将延迟治疗。此外，此类患者肝脏炎症严重，治疗效果较好。因此，谷丙转氨酶水平对这类患者有一定的局部特征。

ALT正常为什么需要抗病毒治疗？

首先，高水平的HBV基因与肝硬化、HCC病和肝脏相关死亡有关。

其次，临床上可以看到肝硬化或HCC；是病人的第一次就诊。

最后，特定的T细胞在非活跃期和活跃期对乙型肝炎病毒的反应是一致的，并且不需要等待治疗。

哪些病人应该立即接受治疗？

▲重型乙型肝炎

▲慢性乙型肝炎急性发作或加重

▲失代偿期肝硬化

洛克教授指出，在作出治疗决定时，需要考虑三个方面。一是以循证科学为基础，但要分析研究的意义。第二是医生的经验。第三是病人的愿望，即治疗对病人的好处。

摘要

最后，窦教授总结了谷丙转氨酶正常且需要治疗的HBV人群:

1.30岁以上病毒载量高的患者

2.肝硬化(代偿期或失代偿期)，可以检测到HBV脱氧核糖核酸

3、肝硬化或肝癌患者家族史

4.经无创检测或肝组织学证实的肝脏炎症或纤维化患者

5.病毒载量高的孕妇

6.接受免疫治疗的谷丙转氨酶正常的患者


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