施今墨丨《伤寒论》中的中医脉法绝技

何必讲粗口

脉诊，中医之绝技，也是中医诊病的一大特色。放眼整个医学界，脉诊独树一帜，堪称国之珍宝，仅凭三部九候之脉，便能知五脏六腑之病，令很多人觉得神奇无比。

《伤寒论》的脉法，是《伤寒论》研究的重点和难点，尤其是在脉理、脉义、主病等方面颇具独到之处，与后世脉法比较，具有较大的差异。现讨论关于平脉辨证的几个特殊的问题。

常脉与变脉的主病不同

虽然六经病脉象主病有主次常变之分，一脉可主数病，一病亦可见数脉，但其中自有一定规律可循。这说明了脉象主病的必然性与偶然性，所谓必然性，是指每一脉都必然有一定的主病意义，如浮主表、沉主里、数主热、迟主寒等，这是以一脉对某一病来说，我们称作常脉。所谓偶然性，是指一脉在特殊情况下可反映多种不同的疾病，亦即每一经病在其复杂的病理变化中可出现多种常脉以外的脉象，这就是变脉。

因此，常脉对某一经病来说，具有必然性的主病意义，这是因为常脉直接反映疾病的主要病机，即病之本质。在六经病中，除了厥阴病寒热错杂、虚实并见而脉无定体外，其他病皆有主脉、常脉，如太阳病脉浮、阳明病脉大、少阳病脉弦、太阴病脉缓、少阴病脉微细等。而变脉则未必尽然，它是在复杂特殊病理情况下，对病证的一种偶然的特殊反应。如迟脉主寒证是其常脉，仲师亦云“脉迟为寒”。然而，在六经病中迟脉又可见于阳热郁证（208、234）、血虚证（50、62）、热入血室证（143），此为变脉。《四诊抉微》指出：“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也；若论其变，又有主热之证治，不可不知。”

无论常脉或变脉，均是病证形之于外的表现，其病机是一致的，只不过反映的形式不同罢了。如浮脉，阳气趋表即是浮脉的基本病机，卫阳抗邪于表又是太阳病的主要病机，故浮脉是太阳病之主脉、常脉。而在其他经阳气趋表仅是可能出现的一种病机，故浮脉对其他经病说来，则属变脉。

变脉，因为它不符合脉象反映病证的一般规律，因此在临床辨证中造成一定困难，易导致误诊。从这个角度讲，变脉在辨证上反而具有更为重要的意义，这就是强调在平脉辨证中要知常达变、审脉求本的原因所在。

脉症的详略叙述

脉与症是临床辨证的依据。然而，脉的临床表现是复杂的。《难经》就有“人形病，脉不病”“脉病，形不病”的说法。《伤寒论》则设症论脉详略不同，或详脉略症，或详症略脉。因此，在平脉辨证中要重视脉症互测，脉症合参。只有这样，才能全面了解病情，洞彻病机。

《伤寒论》在要强调、突出某脉主病的某种特定的意义时，常详脉略症，此时需要注重在辨证中以脉测症。以浮脉主病为例，51条云“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，此是强调浮脉主表的意义。42条云“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，此是突出太阳表虚证主脉之特点。52条云“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，此是提示太阳伤寒证不必拘于脉浮紧，即便兼有浮数，病机在表，即可用麻黄汤。276条云“太阳病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此属太阴表证，提示不管三阳病、三阴病，只要表邪尚在，则脉多呈浮象，从而强调浮脉主表的意义。上述四条均是详脉略症，我们既要领会仲师详脉略症的用意所在，又要在辨证中注重以脉测症。而且42条明确指出“外症未解”，故以脉测症当有发热恶寒、头痛身痛、无汗或汗出等症。

《伤寒论》在要强调、突出某症的特定辨证意义时，常详症略脉，此时需要注重在辨证中以症测脉。如桂枝加葛根汤证与葛根汤证，前者云“太阳病，项背强，反汗出恶风”。后者云“太阳病，项背强，无汗恶风”。在这里首先突出“项背强”一症，说明邪气已入太阳经腧。这是二方之所以用葛根，并强调了“反汗出”与“无汗”二症以鉴别桂枝加葛根汤证与葛根汤证的辨证依据。可见，为了突出症状的辨证意义，故略述脉象。若以症测脉，前者脉同桂枝汤证，后者脉同麻黄汤证。

脉症互测，体现了平脉辨证的整体观，阐明了六经辨证会通全书、脉症合参的重要性，是辨证应该引为重视的问题。

脉症的从舍鉴别

脉症有时由于反映病证形式的不同，而出现脉症不符，甚至脉症相逆的情况。此时，平脉辨证法宜随机应变，从舍得当。否则，恐有毫厘千里之失。因此，张景岳一再强调“当舍当从，孰知其要，医有迷途，莫此为甚”。脉症从舍是针对逆脉、逆症而平脉辨证的一种方法。从舍，包括从脉舍症与从症舍脉。在主脉主病或难从症辨的情况下，当从脉舍症而辨。正如罗国纲所云：“凡症即难辨，当参之脉理。”如100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。“腹中急痛”一症，并非少阳病主症，之所以“不差者”能用小柴胡汤，显然是从脉而辨，以“阴脉弦”故也。正如《伤寒论类方》所云：“治太阴不愈变而治少阳，所以疏土中之木也，以脉弦故用此法。”又如92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。《医宗必读》指出：“表证汗之，此其常也。仲景曰：病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，用四逆汤，此从脉之沉也。”

在症显脉变的情况下，又常从症舍脉而辨。如阳明病195条与208条均是“脉迟”。然而195条以“食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”诸症，可辨知此属阳明中寒证，故此“脉迟”是“迟则为寒”，脉症相符，病机显见。208条以“腹满而喘”“潮热”“手足濈然汗出”诸症，可辨知此属阳明实证，故此“脉迟”是燥实内结，腑气不通，气血阻滞所致，属变脉，脉症不符，所以，当注意从症而辨。

必须明了，脉症从舍并不是不要脉症合参。从舍，只不过是针对复杂脉症表现的一种辨证方法与审脉审症思维。它的意义就在于：在复杂的脉症中抓住直接反映病机的方面（或脉或症）进行辨证，亦即抓住脉症表现与病机相吻合的方面，这是揭示病机最有利的方面，是辨证的主要方面，只有抓住了这个，辨证求本的问题就会迎刃而解。因此，所谓脉症从舍仅是辨证有所偏重而已。被舍之脉症并不是舍之不察，亦当合参之。如208条的“腹满”“潮热”“手足濈然汗出”等阳明实证，只有在这些症状的基础上而脉见“迟”象，才进一步证明了燥热之结已到了很严重的地步，当放心用大承气汤以攻之，因为若非燥热结之太甚是绝不会出现迟脉的。

所以，我们不能将脉症从舍与脉症合参对立起来，我们强调脉症合参而不应否定脉症从舍，反之，重视脉症从舍又不应忽视脉症合参。因为脉症从舍是辨证方法，脉症合参是辨证原则，而任何辨证方法，都不能脱离脉症合参这一原则。


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