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“上热下寒”首出自《灵枢刺节真邪》：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”多为阳盛于上，阴盛于下。症见胸中烦热，频欲呕吐，腹痛喜暖，大便稀薄等。亦指下元虚寒，阳气上越之症，症见足胫寒冷，而反微红似酣，兼见形寒，脉沉细，或伴大便泄泻，又称戴阳，为虚脱症候之一。
“上热下寒”是寒热错杂表现之一
指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。如外感病误用攻下，引致大泻不止，津液损伤，使热邪上升而咽喉痛，甚则咯黄痰或血痰;寒盛于下则泄泻、肢冷、脉沉迟。
对于此证最为详细的论述，当属汉代医圣张仲景所著的《伤寒论》，在此书中，其中的“寒热并用”治法几乎占了其治法的一半，可见“寒热错杂”的患者在临床上非常多见，所以随之而来的“寒热并用”治法运用的也非常广泛。
在《伤寒论》中，“上热下寒”证有5个代表方，有栀子干姜汤、黄连汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤，麻黄升麻汤，这5个方证虽同属“上热下寒”证，可5方各具特色，有很大差异。
一、栀子干姜汤——胃热脾寒证
⑴临床症状：胃脘灼热，或呕吐，心烦，口干，或身热，腹部畏寒，大便溏，舌淡或红，脉数或沉。
⑵病机辨证：郁热蕴结上扰，寒气凝结下注。
⑶审证要点：胃脘灼热，心烦，腹部畏寒，舌质淡或红，脉数或沉为用方审证要点。
⑷处方用药：《伤寒论》第80条，“栀子干姜汤”。
⑸随证加减用药：若脾寒明显者，加干姜、桂枝，以温脾散寒;若胃热明显者，加黄连、石膏，以清泻胃热;若呕吐者，加半夏、陈皮、竹茹，以降逆止呕。
⑹西医辨病：常用于急慢性肠胃炎，食道炎，慢性痢疾，胆囊炎，胆石症急性发作，胆道蛔虫症感染等属于中医“胃热脾寒证”的患者。
⑺使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。
二、黄连汤——胃热肠寒证
⑴临床症状：心烦、心下痞满、腹痛、或干呕下利者。
⑵病机辨证：胸中有热，腹中有寒，寒热隔拒，阴阳不调，升降失常。阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故胃热而呕吐，阴在下不能上交于阳，故肠寒而腹中痛。阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。
⑶审证要点：胸中烦热，欲呕吐，舌苔黄，乃胸中有热之见证;腹中痛，肠鸣泄泻，脉弦紧系胃中有寒之见证。此证因胸热胃寒而致升降失司，为其辨证要点。
⑷处方用药：《伤寒论》第173条：“黄连汤”。
⑸西医辨病：常用于慢性非特异性溃疡性结肠炎、十二指肠球部溃疡、胆囊炎、痢疾、冠心病等符合中医辨证“胃热肠寒”的患者。
⑹使用禁忌：病属虚寒者不宜使用。
三、乌梅丸—正气虚损的上热下寒证
⑴临床症状：上腹部钻顶样剧烈疼痛，阵发性加剧，恶心、或胃气上逆致呕吐，有时会呕出蛔虫，甚至伴手足逆冷、冷至肘部或膝部为主要的临床表现。
⑵病机辨证：病机为下(肠)寒上(胃)热(下寒为本)，正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。
⑶审证要点：寒热并见，可表现为内热外寒或上热下寒，其病机总为本虚标实，以虚寒为本，邪实为标。以“脉微而厥”，因于下寒;“时烦”，因于上热，为审证要点。
⑷处方用药：《伤寒论》第338条：“乌梅丸”。
⑸用药特点：乌梅丸寒热互济,辛甘酸苦并用,具有补泻兼施、温清并举、气血两调为其用药特点。所谓寒热合用，扶正祛邪，刚柔相济，阴阳并调。
⑹西医辨病：临床上除用于典型的蛔虫症，还应用于各科凡是符合本证特点的病症，病机为虚实夹杂、寒热并存、错综复杂，病在厥阴的各种疾病，均可随证加减。
四、干姜黄芩黄连人参汤——寒热格拒证(上热被下寒格拒，脾胃升降失常)
⑴临床症状：食入口即吐，谓之寒格;更复吐下，则重虚而死，是更逆吐下。
⑵病机辨证：本病属于“格拒”，也就是说，“下寒”所致的脾气不升“格拒”了“上热”所致的“胃气不降”，所以临床上出现了呕吐、下利。饮食入口即吐，说明胃内热盛，胃气上逆明显，这也是临床辩证“上热”的重要依据。
⑶审证要点：食入口即吐，胃热气逆，脉沉细乏力，属于脾阳不足，脾胃虚寒所致“下利”，又外感风寒，而在临床上又“误吐”或“误下”，导致了脾胃进一步受损，脾气升清功能更减，胃气上逆更加明显，出现了“寒格”证。
⑷处方用药：《伤寒论》厥阴篇359条：“干姜黄芩黄连人参汤”。
⑸西医辨病：可以治疗消化系统疾病。
⑹使用禁忌：脾胃阴虚证，慎用本方。
五、麻黄升麻汤——阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂证
⑴临床症状：手脚四肢冷，咽部不适，咽干口燥，咳吐脓血，腹泻不止，寸口脉沉迟，关脉、尺脉几乎摸不到。
⑵病机辨证：临床上本征候是因阳气被内陷的邪气遏制，从而郁结在内导致了“上热下寒”，为本病证病机。乃为伤寒日久，表寒未解而里有邪热，医者不查，又行大下，致外寒不解，郁阳陷于阴血，形成阴阳两虚之上热下寒，虚实错杂之证。
⑶审证要点：本证因邪气内陷以致体内阳气被郁结不伸，阳气不达四末故手足逆厥，“火性炎上”，“热盛伤津”故热邪在上耗伤津液致咽干口燥，热盛灼伤血络则咳吐脓血;脾虚脾阳受损不能温煦而寒在于下，以致关、尺脉不至，脾胃虚寒不能腐熟水谷则下利不止为本证辩证要点。
⑷处方用药：《伤寒论》第357条：“麻黄升麻汤”。
⑸用药特点：此方药味较多，具备了药物的“寒、热、温、凉”属性，故而具有了“清、散、宣、泻”等药物功效，名副其实的“寒热并用”，从而满足临床复杂病情的需要;另外，在此方中，“君、臣、佐、使”用药剂量分明，其中麻黄用量75g，为最大，主要用于宣散外邪，其余药物用量较小，起到“散外邪而又不伤阴”的作用，实为“大家”用药，思维缜密，权衡得当，阴阳平衡，故而起到“交通上下、水火既济”作用，临床疗效显著。
⑹西医辨病：可以治疗消化系统疾病。
《伤寒论》中治疗“上热下寒”比较典型的这5个方子，各具特色，在临床上要准确掌握才能“事半功倍”，临床症状明晰，寒热分明的，如“黄连汤”和“干姜黄芩黄连人参汤”;也有寒热错杂临床上难以分清，如“麻黄升麻汤”与“乌梅丸”，虽临症复杂，但也有自己的适应特色，其病机虽都是“上热下寒、寒热错杂”，但实则致病原因、临床表现、病变部位各有不同，故在临床治疗此类疾病的时候，一定要分清病情、审查病因、诊断精准、用药得当才不致有所偏颇和遗漏从而确保临床疗效。
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雷达卡
发表于 2018-1-19 22:31:30
