乙肝病毒垂直传播阻断的注意事项

canikimo

母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径，估计有40%～50%的感染者是因母婴传播而感染，如果不接受乙肝疫苗预防，乙肝妈妈所生的孩子60％在两年内有可能感染上乙肝病毒，e抗原阳性的妈妈所生的孩子有95%在一年内表面抗原阳性，新生儿被垂直感染与母亲血清HBV DNA水平密切相关。

来自Chinexe Journal of Pediatrics, 2002, 40(2): 84-87资料显示，血液HBV-DNA超过6次方的孕妇，不加任何干预所产的新生儿，HBsAg阳性率高达78.6%，如果将孕妇血液HBV-DNA降到6次方以下，同等条件下所产的新生儿，HBsAg阳性率为44.4%。垂直传播大体上可以分为两种，一种是属于分娩前宫内感染，且多发生在妊娠29周之后，构成垂直传播的2-15%，而构成垂直传播主体的新生儿感染则发生在产程中，其比重占到85%。

1.阻断传播中的双亲应该做些什么

垂直传播包括母婴垂直传播和父婴垂直传播传播，由于垂直传播在乙肝的传播中扮演非常重要的角色，所以对于垂直传播的阻断研究受到格外的重视，有关垂直传染阻断技术的研究，甚至可以写成一部专著，但本文仅仅以科普读物形式作些重点介绍。

垂直传染的阻断对于双亲而言，可分解为最常见的四种组合，在前文我已经提到过，HBV-DNA阳性（俗称大三阳）的母亲，如果不加任何防范，所产的新生儿在1岁时，被感染的概率在60-80%左右。这个会导致严重后果在很早的时候便被重视了，随后的研究发现，在新生儿出生后第一个24小时接种上乙肝疫苗，就能较大的比例保护新生儿，感染率就从60-80%左右锐减到了15%左右，后来，增加了乙肝高效价免疫球蛋白（注：乙肝高效价免疫球蛋白和丙种球蛋白是完全不同的两种药品，切毋混淆），感染率再减到了10%左右。

经典的阻断，仅局限于母婴，而且不论母亲DNA阳性与否，在孕末期3个月，均予以三次高效价乙肝球蛋白200单位注射，新生儿出生头24小时注射200单位高效价乙肝球蛋白加乙肝疫苗，随后第二、第六月进行另外2次疫苗，避免母乳。此举使HBsAg阳性母亲的新生儿，从60-80%的感染率骤降为10%左右，在以上经典阻断程序中，高效价乙肝球蛋白作出了约5-10%的贡献。

但根据我院现有资料显示如下：

第一个实验是孕末期3个月分别进行三次高效价乙肝球蛋白200单位注射、400单位、和不注射三组，最终发现这三组的阻断效果无显著性差异。

第二个实验是分娩前注射高效价乙肝球蛋白400单位，注射前、后产妇血液HBsAg浓度无显著性差异。

第三个实验是分娩前注射高效价乙肝球蛋白400单位，分娩后新生儿血液也不能测到HBsAb。

基于以上三组试验资料，我个人观点是不主张针对孕妇进行高效价乙肝球蛋白注射的。

尽管父亲对子女垂直传播的感染比例远不及母亲（约为母婴感染的一半），但父婴传播仍然是一个不可忽视的因素，因为新生儿乙肝病毒感染如果是来自于父婴途径，则意味着其感染期更接近于妊娠早期，一般认为，胚胎被感染的越早，耐受状态越顽固，出生后被纠正的比例越小。

以京津人群为例，20-30岁人群HBsAg阳性比例约为2.8%，HBsAg阳性者在夫妻间，按照肝功能是否异常、DNA是否阳性、以及配偶是否有抗体，共有21种组合，以下仅对最常见到的4类携带模式的乙肝阻断加以讲解。

（１） 男方HBV-DNA阴性携带：

这是阻断最容易成功的一类，孕前只要求女方进行乙肝疫苗的接种，孕期女方做常规的孕期保健，不要求女方到传染病专科医院进行分娩，新生儿按照国家常规预防接种乙肝疫苗外，增加高效价乙肝球蛋白200单位一次，注射前后各一次来专科医院复查表面抗原+表面抗体，提倡母乳。

（２） 男方HBV-DNA阳性携带：

这是阻断较容易成功的组合，强调女方孕前乙肝疫苗接种，并要求抗体400以上，不提倡女方来传染病专科医院分娩，新生儿按照国家常规预防接种乙肝疫苗，增加高效价乙肝球蛋白200单位一次，强调新生儿出生即来专科医院复查表面抗原+抗体，提倡母乳。

（３） 女方HBV-DNA阴性携带：

女方HBV-DNA阴性的携带，并没有十足的把握一定生下健康的宝宝，仅仅是相对那些HBV-DNA阳性的妈妈而言感染的比例低些罢了，提倡女方孕前开始阻断治疗，增加孕期安全，强调孕期检测肝功、DNA等项目，要求来专科医院分娩，新生儿接种乙肝疫苗和根据新生儿血检结果决定高效价乙肝球蛋白的剂量和频率，要求核查乳汁合格后母乳喂养。

（４） 女方HBV-DNA阳性携带：

该类人群是母婴垂直传播阻断治疗的重点人群，强调男方孕前乙肝疫苗接种，并要求抗体100以上，强调女方孕前开始阻断治疗，使轻程度耐受者免疫活跃加以排除，使重程度耐受者DNA载量略有下降，强调孕期监察肝功、DNA等项目，孕期出现先兆流产的慎重保胎，强调来专科医院分娩，新生儿接种乙肝疫苗，根据新生儿血检结果决定高效价乙肝球蛋白的用量与频率，强调核查合格后母乳。

随着经验的不断积累与客观现实的需求，“带药妊娠”成了不可回避的问题，我对2002至2009年13篇涉及服用拉米夫定的HBV-DNA阳性孕妇进行荟萃分析（见下表），结果表明加用拉米夫定组的子代阻断失败率仅仅是对照组的1/3。

2.新生儿应该怎么做？

根据我院现有资料显示，HBV-DNA阳性孕妇在分娩过程中对新生儿污染几能乎达到100% ，新生儿出生后立即采静脉血检验作为阻断治疗的凭据是非常重要的，不仅如此，新生儿乙肝疫苗+乙肝球蛋白注射后进行定期HBsAg,HBeAg,HBsAb的复检也是非常重要的，因为每个新生儿受到污染的程度并不相同，因而对每个新生儿需要的乙肝免疫球蛋白总量与频度也就不相同。例如我院自2005-2009年四年半时间，共进行母--婴阻断1775人次，新生儿HBsAg阳性者104人，其中弱阳性70人全部被纠正，HBsAg强阳性34人中 4人被纠正。而经典的新生儿阻断措施，通常只有单一剂量的单次乙肝球蛋白注射加三次乙肝疫苗，并不包括注射前采静脉血、也不包括注射后的复查，因此，那些约占4%污染较严重的新生儿便因此失去的被纠正的绝好机会。

3.能不能母乳喂养？

根据我院现有资料显示，HBV-DNA阴性产妇乳汁HBV-DNA阳性率为0%，HBV-DNA阳性产妇乳汁不合格率仅为7% ，因此“一刀切”式的放弃母乳是十分不科学的。

4.阻断中要牢记的5个要点

为了大家能够更好的牢记，我把以上阻断治疗的要点再总结一下

①. 丈夫是携带者的，一定要使妻子怀孕前表面抗体阳性，400以上最好。

②. 妻子是携带者的，一定尽早使丈夫表面抗体阳性，100以上最好。

③. 妻子是携带者的，母体孕期球蛋白注射无效；一定要在传染病专科医院分娩；分娩后乙肝疫苗+球蛋白最重要。

④. 新生儿要历经数次抽血检查，球蛋白有时要根据检验结果分几次注射。

⑤.哺乳前要进行乳汁检查。


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