关于人体内的“蝴蝶”甲状腺，专家提醒：甲状腺疾病会影响糖尿病管理，早期识别很关键

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张女士今年31岁，在她25岁的时候，她感觉精力越来越差，而以往的她总是精力旺盛，晚上下班回家还要约上朋友去练一小时瑜伽，到后来她一下班回家就想在沙发上躺着，没有兴致也没有精力去约朋友玩，到了周末，即便晚上睡了十个小时，白天还是瞌睡连连。
不仅仅是精疲力竭，工作、社交也受到了影响，而且，她感觉自己的大脑也“力不从心”，用她自己的话来说，很多时候心里明白想说什么，但就是表达不出来，感觉大脑不是自己的。更令张女士头痛的是，她的体重正在无法控制得增长。终于有一天，她去医院就医，医生告知她患上了甲状腺功能减退症（简称“甲减”）。

至关重要的“蝴蝶”

甲状腺位于颈部气管两侧，形似蝴蝶，犹如盾甲，故以此命名。和胰腺一样，甲状腺也是体内重要的内分泌器官，而且与糖尿病也存在着密切联系。甲状腺可以分泌甲状腺激素，从而调节各种身体机能，如心率、能量代谢水平、体温、肠道功能等，此外，甲状腺还可以生产降钙素，调节体内钙的平衡。临床上，常见的甲状腺疾病可分为两类，一种是生产的激素过多，这被称为甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”），另一种则是生产的甲状腺激素过少，即甲减。（详见“天地知识库”）
从图1中不难看出，无论是甲亢还是甲减，我国都属于全球高发国家。中国社区居民甲状腺疾病流行病学调查显示，我国甲亢患病率为1.3％，甲减患病率为6.5％，两种情况均在女性中更为常见。其中，碘缺乏地区甲亢发病率高于碘充足地区，而碘超足量地区甲减和自身免疫性甲状腺炎的发病率要显著高于碘足量地区。此外，甲减患病风险会随年龄增长而增加。

甲亢发病率全球形势图

甲减发病率全球形势图

图1 （来源：Global epidemiology of hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol,2018,14(5):301-316.）

与糖尿病的“纽带”

甲亢也好，甲减也好，很多时候都是自身免疫异常的结果，也就是说，和1型糖尿病类似，机体的免疫系统错误地攻击了健康的组织和器官，如胰腺、甲状腺。系统错误通常不会只发生在某一个器官身上，如果存在某一种自身免疫性疾病，那么发生其他自身免疫性疾病的风险也会显著增加，这也是为什么1型糖尿病患者发生自身免疫性甲状腺疾病的风险会明显高于无1型糖尿病的人群。美国糖尿病协会（ADA）糖尿病医学诊疗标准2018提到，17％～30%的1型糖尿病患者存在甲状腺疾病，大约四分之一的糖尿病儿童在诊断1型糖尿病时甲状腺自身抗体阳性，甲减是1型糖尿病患者中最常见的甲状腺功能问题，当然也有大约0.5％的1型糖尿病患者出现甲亢。

甲状腺疾病与其他类型糖尿病也存在关联。比如，甲状腺激素水平低会增加女性发生妊娠期糖尿病的风险，甲减还会增加2型糖尿病发病风险，尤其是已经处于糖尿病前期的人群。张女士就是如此，六年前，医生告诉她，除了甲减，她的血糖也已经达到糖尿病前期的水平，此后她每年都会查血糖，空腹血糖在慢慢升高，终于在她30岁时，被诊断为2型糖尿病。此外，随着糖尿病管理水平的提高，糖尿病患者预期寿命增加，糖尿病肾病发病率也随之增加，而慢性肾病也可引起继发性甲亢。
不仅在发病上，糖尿病和甲状腺疾病会相互影响，甲状腺疾病的出现还会影响糖尿病管理。甲状腺疾病如果不进行治疗，会加重代谢紊乱，令血糖更加难以控制。很多时候，血糖难以控制会是较早出现的预警信号。如果低血糖发生频率较往常增加，最好筛查一下甲减，甲减会增加低血糖风险，这主要是因为甲减令机体代谢减慢，降糖药物的代谢也会减慢，而另一方面，甲减会升高血脂（尤其是低密度脂蛋白胆固醇），加重胰岛素抵抗，令血糖更加难以控制。反之，如果甲亢未得到控制，机体新陈代谢加快，食物消化吸收增多，血糖将会升高。此外，甲减不仅是糖尿病视网膜病变的危险因素之一，还可能引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，该综合征不仅会增加2型糖尿病发病风险，也是糖尿病进展的独立危险因素。
早期识别的“关键”

和糖尿病、骨质疏松等代谢性疾病类似，甲状腺疾病也常常起病隐匿，所以最好能在出现明显症状、对机体造成明显伤害之前，早期识别甲状腺疾病。
《中国1型糖尿病诊治指南》建议，1型糖尿病确诊后，需进行自身免疫性甲状腺疾病筛查。筛查方法其实很简单，只需要抽血检测促甲状腺激素（TSH）就可以了解甲状腺功能是否存在异常，而检测甲状腺自身抗体则能够了解是否存在甲状腺自身免疫紊乱。如果检测正常且无甲状腺功能异常的临床表现、无甲状腺肿大，可每隔1～2年复查一次；如甲状腺自身抗体阳性或有甲状腺功能异常症状或甲状腺肿大，应进行更频繁的检测。
目前，对于2型糖尿病患者，并没有明确要求定期筛查甲状腺功能。例如，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》仅建议常规进行甲状腺触诊，1型糖尿病、血脂异常和年龄超过50岁妇女需测定TSH。事实上，有很多专家感到担忧，临床上甲状腺疾病的筛查做得远远不够，甲状腺疾病如果长期得不到有效治疗，会增加心血管疾病风险，而糖尿病患者的心血管风险原本就明显高于正常人群。因此，医生和患者都应当对这类疾病提高重视。

治疗需要分“情况”

如果被诊断甲减，医生通常会让患者服用左旋甲状腺素，以补充合成的甲状腺素。在接下来的数月里，医生会定期检测激素水平来调整药物用量，直至甲状腺激素水平达到正常范围。找到合适的药物用量后，医生还会要求患者至少每年复查一次甲状腺激素，这是因为随着病程进展，激素需求量可能会改变，此时药物用量也需要相应调整。很多因素会影响激素需求，如年龄增长、体重增加、甲状腺疾病进展等。左旋甲状腺素每天只需服用一次，虽然用药简单，但贵在持之以恒，因为和糖尿病一样，大多数甲减患者需要终生用药。
怀孕会增加甲状腺的工作负担，这也是为什么孕前和孕中都需要监测甲状腺功能（简称甲功）的原因。大多数甲减女性在孕期都需要增加药物剂量，而且整个孕期需要每月复查甲功（尤其是在胎儿发育最关键的怀孕最初的三个月），以确定TSH水平在目标范围内，这对于胎儿发育很重要，因为甲减会增加流产风险并影响胎儿大脑发育。糖尿病、有甲状腺疾病病史或家族史的女性在备孕期就需要到妇产科接受系统检查。有研究发现，很多妇女孕后出现轻度甲减，但产后甲减会逐渐消失。和妊娠期糖尿病类似，孕期出现甲减说明甲状腺功能已经有所减退，产后必须定期筛查。

甲亢的治疗相对于甲减来说要复杂得多，医生会根据甲亢的具体原因来确定合适的治疗方案，如药物、放射治疗、外科手术或几种手段相结合，有些情况下，甲亢还可能会自行缓解。
天地知识库

甲亢
引起甲亢最常见的原因之一是一种名为格氏病（Graves’ disease）的自身免疫性疾病（占了80%以上）；甲状腺良性（非癌性）增殖也会导致甲状腺激素过度生成。当出现以下情况时，大家应警惕甲亢。
· 突然、不可解释的体重减轻
· 心动过速（可能会伴心律不齐），有时可自我感觉到心跳
· 食欲增加
· 手颤
· 月经周期改变
· 怕热、出汗
· 焦虑、烦躁易怒
· 腹泻或便次增加
· 眼睑水肿
· 突眼
· 脱发
· 睡眠障碍
· 注意力难以集中
甲减　
引起甲减最常见的原因之一是一种名为桥本氏病（Hashimoto’s disease）的自身免疫性疾病，最常见于40～60岁的女性。甲减通常会随病程进展而加重，自身生产的甲状腺激素会越来越少。有些时候，甲亢患者治疗不当可能会转为甲减，头颈部癌症的放射治疗也可能引起甲减。出现以下症状时，需要怀疑是否存在甲减。
· 乏力
· 体重增加
· 脱发
· 虚弱
· 心动过缓
· 血胆固醇增高
· 皮肤粗糙
· 记忆减退
· 腹胀、便秘
· 月经不规律和/或月经过多
· 男性阳痿、性欲减退
【特别提示】上述症状并非甲亢或甲减的特异性表现，很多患者在早期并没有明显的不适或症状。


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